Como é conduzido o pós-operatório na reconstrução do LCA na Fisioterapia?
O tratamento fisioterapêutico é de extrema importância para que o paciente volte com segurança para suas atividades após a alta.
Imediatamente após a reconstrução do LCA, a reabilitação segue marcos importantes, podendo ser subdividida em tópicos tais como:
– Controle do processo inflamatório;
– Ganho de amplitude de movimento;
– Descarga de peso (quando pisar e tirar as muletas);
– Tipos de exercícios que podem ser realizados e evitados em um primeiro momento;
– Quando correr;
– Os critérios de alta para retorno seguro às atividades;
Como controlar o processo inflamatório?
A primeira coisa que deve ser feita é orientar o paciente quanto a utilização do gelo, esta deve ser religiosa é realizada de duas em duas horas por no máximo 20 minutos cada aplicação, para que não exista o risco de provocar queimadura. Ao iniciar o tratamento com o fisioterapeuta, é realizada também a drenagem linfática que pode ser feita de forma manual ou através da utilização de equipamentos específicos. De maneira geral o controle do processo inflamatório é divisor de águas para que o ganho de amplitude de movimento do joelho seja menos sofrido, sem provocar dor e aumento do edema.
Como realizar o ganho de amplitude de movimento (ADM) do joelho?
O paciente já sai da cirurgia com 90° de ADM para flexão de joelho, durante a reabilitação é estimado ganhar 10° por semana até a amplitude total para flexão, pode ser orientado exercícios para que o paciente realize em casa também pois o tecido capsular é tempo dependente então a manutenção temporal (dobrar o joelho e manter por um período de tempo) se faz necessário, entretanto em um primeiro momento, o mais importante é evitar a perda da extensão total do joelho, pois esta é bem funcional para o paciente e a sua perda permanente, está associada com o aumento da chance de desenvolver síndrome de cyclop (artrofibrose do joelho) em até 4 vezes e até a falha do enxerto mesmo após a alta. Desta forma, orientações quanto a não utilizar rolo abaixo do joelho se tornam de extrema importância nas primeiras semanas de pós-operatório.
Quando é possível retirar as muletas depois da cirurgia?
Vai depender do nível de ativação do quadríceps do paciente, mais de 90% dos pós-operatórios de LCA evoluem com inibição artrogênica que é inibição muscular por conta de um processo inflamatório articular, por tanto se faz necessário a utilização de exercício e recursos que estimulam a contração do quadríceps. Em um cenário natural, espera-se a retirada de uma muleta com uma semana e das duas muletas após duas a três semanas.
Existe algum exercício que deva ser evitado na Fisioterapia?
Sim, é importante entender que o enxerto quando fixado no túnel passa por um processo chamado de ligamentização (transformação do enxerto em ligamento), desta forma, alguns exercícios devem ser evitados em um primeiro momento. A partir de alguns estudos, foi possível verificar que a maior tensão no LCA é entre 15° e 0° de extensão de joelho, exercícios como mesa extensora principalmente em angulações finais, poderia lacear o enxerto ou até mesmo levar a sua falha. Desta forma iniciamos esse tipo de exercício com 6 semanas em uma angulação de proteção levando de 90° a 60° e com pouca carga, e evoluímos com a extensão completa somente após 3 meses. Em contrapartida, exercícios como agachamento curto não tem problema ser utilizado após o controle do processo inflamatório pois existe a carga axial do corpo com a gravidade, o que protege o enxerto, sendo estes priorizados num primeiro momento da reabilitação. Quanto ao trabalho dos isquiotibiais (posteriores da coxa), se foi utilizado algum deles como enxerto, é necessário esperar 4 semanas para iniciar de forma leve o seu trabalho, caso o enxerto utilizado foi de outro tendão, o trabalho dessa musculatura deve ser iniciado de forma imediata.
Além desses grupos musculares, envolvidos diretamente no joelho, é importante o trabalho do membro inferior como um todo, levando em consideração a individualidade de cada paciente.
Quando correr?
O paciente precisa passar por fases até começar a trotar. A amplitude de movimento de extensão deve estar completa e ter pelo menos 130° de flexão. A força entre os membros não pode estar muito discrepante e deve ser iniciado salto com as duas pernas, até evoluir para saltos alternados entre as duas pernas, com 10 semanas pode ser realizado trote livre no solo e com apenas 12 semanas, trote na esteira desde que o paciente tenha cumprido os critérios anteriormente pontuados e esteja sem dor.
À medida que o paciente vai evoluindo, e progredindo os treinos de força globais e iniciado treinos de salto e agilidade até os critérios de alta.
Quando o paciente pode receber alta?
Alguns critérios são estabelecidos pela literatura científica, e um deles é o tempo, alguns estudos pontuam que o simples fato de continuar na reabilitação do 6° ao 9° mês, diminui em mais de 200% a taxa de uma nova lesão, hoje é estimado uma média entre 9 a 12 meses até o retorno seguro.
Outro critério de alta é a avaliação de força entre os quadríceps e isquiotibiais das duas pernas, onde o esperado é um déficit de até 10%, acima disso o paciente estará em risco. A relação de força isquiotibiais/quadríceps da mesma perna também deve ser realizada, o padrão de normalidade é que os isquiotibiais tenha pelo menos 60% da força do quadríceps, abaixo disso existe risco de lesão da musculatura posterior ou até uma nova lesão do LCA.
Os testes de salto de perna única também são utilizados como critérios, sendo os mais utilizados e validados o single-hop, triple-hop e crossover-hop. Distâncias alcançadas com diferenças maiores que 10% entre as pernas determinam risco.
Além dos testes já citados, podem ser utilizados também, questionários funcionais e de segurança para retorno ao esporte como o lysholm e o ACL-RSI.
As informações aqui pontuadas se trata apenas de orientações básicas para que o paciente conheça o processo de reabilitação, para uma reabilitação segura e efetiva, procure um profissional da área.
Artigo escrito pelo Fisioterapeuta Raone Daltro Paraguassu Alves
Crefito 3/ 207065-F
